تسجيل مستفيدي جمعية مرضى قلب الأطفال

اسم المريض/ة كامل

تاريخ الميلاد للمريض/ة بالميلادي

رقم الهوية أوالإقامة أو الزيارة للمريض/ة

رقم الجوال - وذكر صلة القرابة

وصف الحالة

هل يوجد تأمين طبي للطفل ؟
نعملا

إرفاق صورة من إثبات المريض/ة ( زيارة - إقامة - شهادة ميلاد)

إرفاق التقرير الطبي للمريض/ة


⚠️ تنبيه: جميع الملفات المرفقة يجب أن تكون بصيغة PDF فقط.